Отправьте заявку на лечение уже сейчас! Регистрационная форма для получения консультации Фамилия ( пациента )Имя ( пациента )ПолМужчинаЖенщинаДата рождения ( пациента )Вес ( пациента )Рост ( пациента )Адрес *ГородСтранаОблостТелефон / WhatsappEmail – электронная почта *Укажите контакт близкого в случае, если мы не сможем свызаться с вамиУкажите контакт ( номер мобильного телефона ) близкого в случае, если мы не сможем свызаться с вамиОтношения с пациентомКак вы узнали о нас ?Профессия пациента ? Текущее состояние здоровья Опишите свою ситуациюКаковы ваши жалобы на здоровье ?Как долго длятся симптомы?Как долго длятся симптомы ?Меньше годаБольше 1 года2-5 годьБолее 5 летПроводилось ли какое-либо лечение по указанным симптомам ?даНетЕсли да, какое лечение вы получали ?Лекарства которые вы регулярно принимаете ?Имеются ли у вас хронические заболевания , опишитеВыявлена ли у вас аллергия ? опишитеЕсть ли у вас история болезни или проблемы (например, болезнь, травма, эмоциональный стресс, зависимость, употребление наркотиков или что-то еще, что поможет нам четко понять ваше состояние здоровья) ?Ваш первый менструальный возраст (Для женщин)Как вы определяете ваш менструальный цикл? (Для женщин)Как долго длится менструальный цикл? (Для женщин)1-4 день5-7 деньБолее 1 неделиНерегулярно в течение месяцаВы беременна? (Для женщин)ДаНетНе ЗнаюПредыдущие беременности? (Для женщин)Сколькоу вас было родов? (Для женщин)ФотографироватьПеретащите (или) Choose ФайлыПросим вас добавить вашу историю болезни , эпикризу ,медицинские выписки и итоги а также снимки которые есть в наличииПеретащите (или) Choose ФайлыConsent *Я соглашаюсь с условиями Пользовательского соглашения, Политики конфиденциальности и даю Согласие на обработку моих персональных данных. Мен Пайдаланушы келісімінің, Құпиялық саясатының шарттарымен келісемін және жеке деректерімді өңдеуге келісім беремін.Отправлять
